发布：2022-04-14 12:03:10来源：编辑：本站编辑浏览：
农工党市委会
近年来，我市认真贯彻党中央、国务院决策部署，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立了城乡居民基本医疗保险制度和基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成了“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。但在医保支付方式改革支持建设分级诊疗制度方面，仍存在以下4方面突出问题：
一是农民医疗费用负担加大。新农合和城镇居民医保整合后，农民在统筹区域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准由150元升至300元，报销比例由90%降至75%。二是基层卫生院就诊数量大幅下降。据统计，医保整合后，耀州区10家涉农卫生院住院人数下降了50%左右，门诊人数下降了47%，其他区县也有相同情况。三是慢性病鉴定标准太高。高血压、糖尿病等慢性病患者，因为没有住院诊疗病历，无法申请慢病，个人账户120元不能满足一年用药费用。四是异地就医费用居高不下。2021年全市共办理异地就医备案13953人次，结算17885人次，结算费用37709.7万元，医保报销24750万元，人均医保支付1.38万元。
结合我市实际，现提出以下建议：
一、完善差异化医保支付政策。合理确定不同等级医院报销比例。着力保基本、强基层、建机制，制定支持分级诊疗的医保报销政策，阶梯式设置不同等级医疗机构的起付标准和报销比例，合理拉开报销差距，通过经济杠杆作用引导患者在基层医院就诊。严格转诊转院医保报销政策。对按照规定转诊住院的患者，转往上级医院住院时可以连续计算起付线，向下转诊不再重新计算起付线，未按规定办理转诊住院则重新计算起付线；在报销比例上，对按照规定转诊住院的患者适当提高报销比例，反之则降低报销比例。通过“一升一降”，引导患者理性就医，促进双向转诊，努力实现小病不出乡镇、大病不出县。加强异地就医管理。在当前医疗资源分布不均衡情况下，一方面要提供便捷的备案渠道，精简备案材料，为确需异地就医的参保人提供优质服务；另一方面，对不履行备案手续的，应降低报销比例。通过发挥医保支付政策的“指挥棒”作用，实现医疗资源有效利用。
二、积极推进紧密型县域医共体建设。充分整合利用医共体内的医疗资源，更好地为人民群众提供医疗服务，促进基层首诊、双向转诊的落实，同时降低医疗服务成本，减少医保基金支出。探索对医共体实行医保基金“一个总额”预算管理，由医共体牵头单位代表所有成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，并协同承担医保基金的监管责任。
三、完善门诊统筹政策。坚持依托基层医疗卫生资源，方便群众就医，降低医疗服务成本，将居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等二级以下医疗机构发生的普通门诊费用纳入医保支付；对在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，原则上不予支付，体现对基层医疗机构的支持。
四、健全优化慢性病管理。充分考虑当前城市老龄化和农村常住人口中老、弱、病者较多的实际问题，在不降低慢性病审核标准的前提下，最大限度简化优化慢性病鉴定所需资料、程序，缩短审核周期，对于卧床不起的慢性病患者只需提供相关资料即可代办。积极推动高血压、糖尿病用药下沉到村卫生室保障，多角度发力降低群众看病购药成本，体现医保为民。同时，严格按照《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》要求，针对慢性病患者的长期用药需求，规范推广长期处方管理。
郭春丽 市政协委员、农工党市委会副主委、市人民医院副院长